För att sätta i gång med en omfattande beteendeanalytisk behandling krävs det en utredning av barnets kognitiva, språkliga och adaptiva funktionsnivå. En sådan funktionskartläggning utgör en baslinje för senare kartläggningar av funktioner, men bidrar också med viktig information om barnet som kommer att öka precisionen i planeringen av behandlingen. Utredningen ger också information om barnets uppmärksamhet, tålamod och motivationspreferenser. De flesta barn med autism har svårt att dra inlärningsmässig nytta av vidare och lösare interaktionsformer som gruppundervisning, cirkellekar och samlingsstunder. Det har därför visat sig ändamålsenligt att etablera en undervisning byggd på en en-till-en-relation mellan barnet och terapeuten. Dessutom bör undervisningen ske i ett eget träningsrum. Sådana rambetingelser ökar barnets möjligheter att förstå och förutsäga samband mellan betingelser i omgivningen (till exempel en instruktion), det egna beteendet och konsekvenserna av att reagera. Målet på sikt är att barnet med hjälp av denna undervisningsform ska tillägna sig de färdigheter som det behöver för att fungera så bra som möjligt i ett klassrum eller i en grupp med vanliga barn i samma ålder (Eikeseth & Edvardsen (1998). När behandlingen inleds är det viktigt att det så snabbt som möjligt etableras en god och förutsägbar relation mellan barnet och terapeuten. Barnet ska först introduceras för behandlingsformen och undervisningsmetodiken, och detta sker bäst genom uppgifter som är enkla för barnet att utföra och företrädesvis genom färdigheter som redan ingår i barnets repertoar. Genom korta pass med avgränsade och enkla uppgifter optimerar man inte bara barnets möjligheter till framgång utan bidrar också till att bygga upp lärarens tilltro till de egna terapeutiska färdigheterna. Bägge dessa förhållanden betyder mycket för att arbeta upp den struktur som en vidare progression i behandlingen är beroende av. Målen inom områden som kommunikation, lek, social interaktion och självständighet görs terapeutiskt hanterliga genom att brytas ner i mindre beteendeenheter. Varje enhet övas individuellt för att sedan kedjas samman till mer komplexa enheter. För att optimera denna typ av inlärning använder man sig av en specifik metodologi som bygger på att uppgifter presenteras i avgränsade inlärningssekvenser som karakteriseras av (a) klara och entydiga instruktioner från läraren, (b) barnets respons, inklusive prompt och prompt fading, i genomförandet av responsen, följd av (c) lärarens feedback på elevens respons. Undervisningen innehåller många sådana avgränsade inlärningsenheter, där varje enhet har en tydlig början och ett tydligt slut som binds samman genom mellanliggande

intervall.

 

Variationen är stor när det gäller både inlärningshastighet och utvecklingspotential hos barn med autism, men en viss regelbundenhet i utvecklingen är möjlig att skissera (se Lovaas 2003, Smith, Donahoe m.fl. 2001). Några av de första uppgifterna som övas är imitation, matchning och begynnande språkförståelse. En naturlig progression i fråga om rörelseimitation skulle vara att gå från grovmotoriska rörelser (till exempel klappa, vinka, ta sig på magen) till finmotoriska rörelser (till exempel ta sig på näsan, ta sig på munnen, skaka på huvudet) till munmotoriska imitationer (till exempel blåsa, öppna munnen, räcka ut tungan). Barnet kommer också genom en sådan progression att kunna etablera imitationer som omfattar leksaker (till exempel köra tåg, kela med dockor, dricka ur kopp). Sådana lekrelaterade handlingar kan sedan kedjas samman till längre imitativa sekvenser som centreras kring olika lekteman (till exempel tebjudning, lek med järnväg, lek med dockor). Matchning är ett område som i många fall övas parallellt med rörelseimitation. Programmet går i sin enklaste form ut på att lägga lika saker på varandra (till exempel lägga en kloss på en annan identisk kloss) och involverar både verkliga föremål och bilder av objekt. Ett barn som lär sig munmotorisk imitation kan ofta också gå vidare till imitation av ljud och ord. För ett barn som når en sådan nivå i träningen blir det ett naturligt utvecklingssteg att göra språket mer funktionellt genom att träna på att namnge föremål, handlingar och egenskaper hos föremålen (till exempel färg, form, storlek och kategoritillhörighet). Barnets språkförståelse kan utvecklas parallellt med talförmågan genom att barnet lär sig att identifiera (peka på, hämta och så vidare) föremål och utföra handlingar genom att följa instruktioner. Med utgångspunkt i det som barnet nu kan i fråga om imitation av tal och expressiv benämning går man vidare till att lära barnet att använda satser för att förmedla önskningar och beskriva händelser och föremål i omgivningen. Ökad användning och förståelse av satser ger också läraren möjlighet att arbeta med mer avancerade färdigheter när det gäller lek och kommunikation. Exempel på detta är att kunna besvara och ställa olika typer av frågor och delta i ett enkelt samtal. När det gäller lek kan barnet lära sig turtagning och att bygga ut teman i samarbetslekar, rollspel och symbollekar som en effekt av den språkliga repertoar som det har tillägnat sig. En viktig dimension i denna typ av behandling är att se till att barnet kan praktisera sina färdigheter under andra betingelser än de som rådde under inlärningen. Detta bör sättas i gång så tidigt som möjligt i behandlingen och ges ett innehåll som hela tiden speglar barnets färdighetsnivå. Man kan till exempel skapa cirkellekar eller smågrupper där barnet får möjlighet att utföra handlingar och öva turtagning tillsammans med andra barn och vuxna (till exempel imitationslekar, benämning av föremål, presentera sig, svara på frågor). Den utveckling som här presenteras är schematisk, och variationer förekommer när det gäller både ordningsföljden mellan olika färdigheter och den generella utvecklingen. En huvudpoäng med en sådan modell är emellertid att man via träning på gradvis alltmer komplexa färdigheter försöker stärka barnets kommunikativa och sociala funktionsnivå. Det handlar alltså om en byggstensmässig uppbyggnad av färdigheter och klasser av färdigheter där (a) enskilda färdigheter kan tränas parallellt eftersom de är utvecklingsmässigt likvärdiga och inte påverkas negativt av varandra (till exempel rörelseimitation och matchning), och (b) sannolikheten för klasser av färdigheter på en nivå ökar genom etablering av klasser av färdigheter på en lägre nivå (till exempel ökar munmotorisk imitation sannolikheten för inlärning av vokal imitation). Barnets framgångar när det gäller de inledande färdigheterna i programmet kan ge goda hållpunkter för barnets senare progression. Man kommer också att kunna göra mer och mer exakta val när det gäller den för ett barn lämpliga formen av kommunikation, beroende på hur barnet reagerar på de olika programmen i den inledande fasen av behandlingen. Exempelvis kommer ett barn som relativt tidigt lär sig munmotorisk imitation att ha goda möjligheter att gå vidare till träning på vokal imitation. För detta barn är det naturligt att koncentrera sig på att utveckla sin vokalspråkliga kommunikation. Andra barn kan ha stora svårigheter att avancera vidare från en mer grundläggande imitation, till och med efter omfattande träning. För dessa barn blir det naturligt med en vidare förstärkning av imitationsrepertoaren innan det senare kan börja arbeta med manuell kommunikation, till exempel teckenspråk. Barn som har problem med att utveckla vokalspråklig imitation har ofta goda visuella färdigheter, vilket demonstreras genom matchningsprogrammen. För utveckling av dessa barns kommunikationsförmåga kan visuellt baserade kommunikationsformer som Picture Exchange Communication System (Bondy & Frost 1994) eller matchningsbaserade läs- och skrivprogram (Eikeseth & Jahr 2001, Lovaas & Eikeseth 2003) vara väl lämpade. I träningen ingår också att arbeta med olika typer att vardagsfärdigheter, så som sömn, mat, hygien och toaletträning, liksom strategier för att hantera och minska olika typer av problembeteenden som barnen kan ha utvecklat.